Таким образом, во всех рассмотренных нами случаях хронический лимфолейкоз был представлен злокачественной пролиферацией В-лимфоцитов с низкой концентрацией поверхностных IgM. Помимо Ig на лейкозных клетках обнаруживались FcG-, Fcm- и СЗ-рецепторы. При хроническом лимфолейкозе увеличивалось абсолютное содержание Т-клеток и их субпопуляций, что могло быть обусловлено активацией Т-лимфоцитов при пролиферации патологического клона В-лимфоцитов. Однако исчезновение Т-клеток с умеренной крупногранулярной реакцией на неспецифическую а-нафтилацетатэстеразу позволяет думать о функциональной неполноценности у большинства больных хроническим лимфолейкозом одной из субпопуляций Т-клеток (E+Fcm-лимфоцитов).
Во многих лимфоидных клетках при этой форме лейкоза наблюдалась положительная PAS-реакция. Можно было предположить, что такую гранулярную реакцию дают углеводные компоненты внутриклеточных Ig В-клеток. Однако относительное содержание PAS-положительных лимфоцитов, у ряда больных было значительно выше числа В-клеток, несущих Ig, что свидетельствовало о накоплении PAS-положительных веществ и в Т-лимфоцитах. Повышенное содержание внутриклеточных полисахаридов, по-видимому, отражает нарушение метаболических процессов, как в Т-клетках, так и в патологических В-лимфоцитах.
В литературе известны несколько попыток выделить варианты хронического лимфолейкоза по степени дифференцировки клеток, составляющих патологический клон. Rudders провел разделение вариантов заболевания по классу Ig, определяемых на злокачественных лимфоцитах. Автор считал, что нарушение созревания лейкозных IgG происходит на более поздней стадии дифференцировки, чем М+-лимфоцитов.
В наших экспериментах такая зависимость не обнаружена.Посетите автобазар – где Вы можете купить авто IgA+-KaoH, который, казалось бы, должен состоять из наиболее зрелых клеток, включал наименее дифференцированные лимфоциты (больной С-в).львов Лейкозиые IgG+ клетки в одном случае принадлежали к низко дифференцированным (больной К-ц), а в двух других – к умеренно дифференцированным лимфоцитам (больные Р-о и С-о), В то же время на плазматизирую-щихся клетках выявлялись IgM (больные К-а и М-а), которые, по мнению автора, характерны для наименее зрелых лейкозных клеток.

Хронический лимфолейкоз – одно из распространенных системных лимфопролиферативных заболеваний – характеризуется неопластической пролиферацией клеток с морфологическими признаками малых лимфоцитов, первичным поражением костного мозга, гиперплазией лимфатических узлов, селезенки, печени и, как правило, наличием повышенного количества лимфоцитов в периферической крови. Для хронического лимфолейкоза характерна значительная частота инфекционных и аутоиммунных осложнений (анемия, тромбоцитопения), нередкое развитие других форм новообразований.
У больных хроническим лимфолейкозом, несмотря на сходство морфологической картины крови и пунктатов костного мозга, могут наблюдаться неодинаковые клинические проявления. В одних случаях заболевание в течение довольно длительного времени протекает доброкачественно, в других – наблюдается его прогрессирующее течение. Особенно неблагоприятно протекают лейкопенические формы хронического лимфолейкоза со спленомегалией и фиброзными разрастаниями в костном мозге.
Высказывалось обоснованное предложение, что хронический лимфолейкоз состоит из ряда самостоятельных нозологических форм. Таким образом, необходимо найти признаки, остающиеся относительно стабильными на протяжении заболевания, которые можно использовать в качестве критериев для дифференциации отдельных форм и цитологических вариантов хронического лимфолейкоза. Применение комплекса методик для характеристики клона патологических клеток имело бы и практическое значение: явилось бы одним из подходов к индивидуализированному лечению больных.

Предпосылкой для решения проблемы служат результаты все расширяющихся исследований по иммунологическому типирова-нию клеток крови, костного мозга и лимфатических узлов v больных с хроническим лимфолейкозом и другими лимфопро-лиферативными заболеваниями. Базируясь на методах идентификации Т- и В-лимфоцитов в крови здоровых людей, ряд исследователей уже в первых работах, выполненных в начале 80-х годов, сумели показать, что при хроническом лимфолейкозе в подавляющем большинстве случаев преобладающая часть клеток крови и костного мозга представлена В-лимфоцитами. В последующем эти данные были подтверждены на большом числе-больных другими авторами, использовавшими достаточно широкий набор методик для характеристики поверхностных рецепторов лимфоидных клеток. Наряду с этим было показано, что относительно редко патологическим клеткам присущи признаки Т-лимфоцитов. Еще реже, по-видимому, встречаются формы заболевания, при которых клетки имеют одновременна маркеры Т- и В-лимфоцитов или не имеют их. вовсе.
Полученные данные послужили основой для первых попыток иммунологической классификации хронического лимфолейкоза. Естественно, для того чтобы подобная классификация получила признание, она должна опираться на углубленные представления о патогенезе заболевания, с учетом современных данных о развитии, свойствах и функционировании различных субпопуляций лимфоидных клеток.
В настоящее время общепризнано, что в основе развития хронического лимфолейкоза у большинства больных лежит моноклональная пролиферация В-лимфоцитов, отличающихся па ряду признаков от нормальных клеток того же происхождения.
Основным методом идентификации В-лимфоцитов, нашедшим широкое практическое применение, является выявление поверхностных иммуноглобулинов на живых клетках в реакции иммунофлюоресценции с поли- и моноспецифическими антисыворотками. Использование сывороток против отдельных цепей Ig позволяет с достаточной степенью надежности установить принадлежность основной массы лимфоцитов костного мозга и периферической крови больных хроническим лимфолейкозом, к одному клону клеток.

Наиболее часто при хроническом лимфолейкозе обнаруживаются поверхностные IgM и IgM + IgD [75, 708]. IgG+- и IgA+-KnoHbi встречаются значительно реже. Одновременное присутствие молекул IgM и IgD на поверхности лимфоцитов не противоречит моноклональной природе пролиферации, поскольку эти Ig имеют одинаковые легкие цепи, идиотипическую специфичность, антительную активность и отличаются только по строению постоянной части тяжелой цепи.
У подавляющего большинства больных плотность иммуно-глобулиновых рецепторов на поверхности патологических клеток значительно ниже, чем в норме. Это было показано при использовании методов иммуноавторадиографии и количественного определения IgM на поверхности лимфоцитов с помощью иммунофлюоресцентного анализа. При обычном
исследовании в люминесцентном микроскопе взвеси клеток, инкубированной с соответствующими антисыворотками, конъ-югированными с флюоресцирующими красителями, можно наблюдать более слабое, мелкоточечное свечение основной массы лейкозных клеток. Отмечающаяся при этом некоторая гетерогенность в интенсивности свечения, по-видимому, обусловлена лримесыо минорной популяции сохранившихся нормальных В-лимфоцитов или пребыванием клеток в различных фазах митотического цикла.
Описаны больные хроническим лимфолейкозом с внутриклеточными [і- х- и А-цепями Ig, которые обнаруживались в разном числе клеток. В мазках крови, окрашенных обычным способом, в цитоплазме клеток обнаруживались кристаллоподобные включения крупных размеров. Включения не окрашивались при проведении цитохимических реакций на пероксидазу, щелочную фосфатазу и гликоген.

В ряде наблюдений процентное содержание М-РОК превышало показатели числа лимфоцитов с поверхностными монокло-нальными Ig. Так, у одного из обследованных нами больных в крови определялось 68% М-РОК и только 46,6% -клеток. Это объясняется тем, что лейкозно трансформированные лимфоциты в значительной степени утрачивают способность к экспрессии slg. В таких случаях тест розеткообразования с мышиными эритроцитами является более чувствительным для определения клеток, относящихся к В-лимфоцитам. Учитывая данные о раннем появлении рецепторов данного типа в онтогенезе В-лимфоцитов, можно думать, что в основе развития хронического лимфолейкоза в большинстве случаев лежит поражение клеток, пребывающих на антигеннезависимых и начальных антигенза-висимых стадиях дифференцировки. В связи с этим представляется интересным изучить способность к образованию подобных розеток клеток, имеющих признаки плазмоцитоидной дифференцировки, и клеток при макроглобулинемии Вальденстрема.
Столь высокий процент М-РОК, как при хроническом лимфолейкозе, не наблюдается у больных с другими формами лимфопролиферативных заболеваний, в частности, неходжкинскими злокачественными лимфами. У последних среднее содержание М-РОК даже при генерализации процесса не превышает 5%. Поэтому вполне возможно использование теста М-розеткообразования наряду с другими клинико-лабораторными данными, в частности иммунологическим изучением поверхностных рецепторов и окраской РНК-содержащих структур ядрышек, в дифференциальной диагностике хронического лимфолейкоза и неходжкинских злокачественных лимфом лимфоцитарного типа в стадии лейкемизации.
О моноклональном характере неопластичесской пролиферации при хроническом лимфолейкозе свидельствуют и результаты изучения морфологических особенностей поверхности лимфоцитов с помощью сканирующей электронной микроскопии.

Обращают на себя внимание изменения в функционировании В-клеточной системы, проявляющиеся в синдроме недостаточности антител. Лимфоциты больных хроническим лимфолейкозом в культуре ткани слабее реагируют на митогены, вызывающие бласттрансформацию нормальных В-лимфоцитов. При этом обнаруживаются дефекты в механизмах синтеза и секреции Ig.
Нарушения функциональных свойств Т-лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе проявляются не только в снижении способности трансформироваться в бласты при культивировании с ФГА, но и в повышенной способности их к «спонтанной» трансформации, связанной, как полагают, с начавшейся еще in vivo реакцией их на злокачественно трансформированные В-клетки. Это предположение подтверждается тем, что в смешанных культурах лимфоцитов Т-клетки могут стимулироваться В-лимфоцитами, взятыми у некоторых больных. Сравнительное изучение in vitro клеток крови больных хроническим лимфолейкозом позволило установить нарушение свойств В-лимфоцитов при сохранении нормального функционирования Т-лимфоцитов и моноцитов.
Для исключения возможного взаимодействия тестируемых клеток с В-лимфоцитами в процессе стимуляции митогенами в культуре ткани было проведены специальные исследования выделенных из крови нелеченых больных фракций клеток, обогащенных Т-лимфоцитами. При этом оказалось, что Е-РОК полностью сохраняли способность к бласттрансформации, а снижение общих показателей было вызвано значительным содержанием в крови больных нуль-клеток, не чувствительных к митогену, не обладающих маркерами ни Т-, ни В-клеток. Показано также, что лейкозные В-клетки, не реагирующие на ФГА, замедляют ответ на него Т-лимфоцитов.

Несомненно, что разнокачественность течения заболевания при морфологическом сходстве клеток, инфильтрирующих костный мозг, лимфатические узлы, другие органы и ткани и циркулирующих в крови, обусловлена не только опухолевой пролиферацией разных по своей природе лимфоцитов, но и тем, что нарушение дифференцировки в клетках отдельных популяций может происходить на разных стадиях их развития. И можно надеяться, что одновременное применение иммунологических и цитохимических методов в сочетании с изучением функциональных свойств клона лейкозно трансформированных клеток позволит разработать теоретические основы дифференциации различных форм и цитологических вариантов хронического лимфолейкоза.
В качестве примера подобного подхода приведем данные проведенных в нашей лаборатории исследований клеток периферической крови у 22 больных с хроническим лимфолейкозом, которые наблюдались в гематологических отделениях Киевской областной и 25-й клинической больницы Киева.
По цитоморфологическим признакам лимфоциты у большинства больных были узкоцитоплазменными, малыми или средними, иногда встречались ридеровские формы или лимфоциты с вырезкой в ядре. В цитоплазме изредка обнаруживались азурофильные гранулы. В некоторых случаях выявляли клетки типа пролимфоцитов и иммунобластов с выраженной базофилией. У отдельных больных отмечено присутствие большого числа плазматизирующихся клеток, а в одном случае даже «пламенеющих» (больной М-а), тогда как обычно число таких клеточных элементов было незначительным. Характерным для хронического лимфолейкоза было присутствие в периферической крови клеток лейколиза – теней Боткина – Гумпрехта и так называемых лимфоидно-ретикулярных клеток.

Активность неспецифической а-нафтилацетатэстеразы в лимфоцитах больных хроническим лимфолейкозом была значительно ниже, чем в норме, что связано с уменьшением относительного содержания клеток с умеренной реакцией на этот фермент. В крови здоровых людей относительное содержание лимфоцитов с реакцией в виде единичных крупных гранул составляло 25 ±2,49%, в то время как в крови больных хроническим лимфолейкозом – не более 4%. У двух из этих больных отмечался высокий уровень клеток с признаками плазма-тизации. Лимфоциты с крупногранулярной реакцией на неспе-цифичеокую эстеразу образовывали спонтанные розетки и имели рецепторы к IgM, т. е. относились к E+Fcm -субпопуляции Т-клеток. У других больных клетки этой субпопуляции содержали продукт реакции в виде мелких множественных гранул (в норме для таких лимфоцитов характерна крупногранулярная умеренная реакция).
При хроническом лимфолейкозе среди Т-клеток увеличивалось относительное содержание лимфоцитов с отрицательной реакцией на неспецифическую эстеразу. У отдельных больных относительное число таких клеток колебалось от 17 до 41 % всех Т-лимфоцитов, в норме число их не превышало 5,7±2,6%. Во всех остальных Е+-, E+Fccf- и Е+СЗ+-клетках обнаруживалась слабо положительная реакция на неспецифическую эстеразу в виде мелких множественных гранул. Такой же тип реакции превалировал и в В-лимфопитах, составляющих патологический клон, хотя в плазматизирующихся клетках активность неспецифической эстеразы была умеренной. Только в одном случае большинство В-клеток (78%) давало отрицательную реакцию при выявлении активности этого фермента, причем у этого больного была отмечена очень низкая активность кислой фосфатазы в лейкозных клетках.

Электронно-микроскопические исследования, проведенные у тех же больных сотрудниками нашего института, позволили выявить особенности ультраструктурной организации лимфоцитов в соответствии с данными иммуноцитологических и цитохимических исследований.
У больных первой группы преобладали малые лимфоциты округлой формы с небольшим количеством микровыростов цитоплазмы. Округлые ядра занимали большую часть клетки. Хроматин ядер, чаще всего конденсированный, располагался у ядерной оболочки, небольшие количества его иногда обнаруживались и в центре ядра. В ядрах встречались относительно крупные ядрышки с преобладанием гранулярного компонента. В узком ободке цитоплазмы большинства лимфоцитов содержалось мало органелл. Митохондрии (не более 3-5 в одной клетке) были округлыми, с короткими кристами. В отдельных митохондриях наблюдался кристолиз и лизис матрикса. Гранулярный зндоплазматический ретикулум был представлен в лимфоцитах 2-5 мелкими везикулами с рибосомами на поверхности мембран. Лишь иногда в небольшом числе лимфоцитов встречались короткие канальцы гранулярного эндоплазматического-ретикулума. Свободные рибосомы в небольшом количестве располагались диффузно по всей цитоплазме. Аппарат Гольджи обнаруживался редко, как и лизосомы или лизосомоподобные образования.
При исследовании лимфоцитов периферической крови у больных второй группы были выделены три типа клеток.
Один из них был представлен светлыми малыми лимфоцитами с относительно крупным ядром и узким ободком цитоплазмы. Ядра клеток были округлыми, с инвагинацией, иногда довольно глубокой. В ней, как правило, находились цитоплазматические органеллы. Гетерохроматин ядра обнаруживался возле ядерной оболочки, но значительная часть его была расположена по всей нуклеоплазме. Ядрышки были видны не во всех клетках. Перинуклеарное пространство во многих клетках было четко выражено. Плазматическая мембрана клеток имела небольшое число мелких выростов. Цитоплазма содержала умеренное количество свободных рибосом, иногда встречались полирибосомы.

Митохондрий было не более 3-5, изредка они имели овальную форму, немногочисленные короткие кристы. Располагались митохондрии у вырезки ядра, иногда с противоположной стороны. Чаще всего аппарат Гольджи локализовался у вырезки ядра. Он состоял из 1-2 относительно крупных пузырьков и нескольких утолщенных цистерн. В этой же зоне в большинстве клеток встречался клеточный центр. Гранулярный эндоплазматический ретикулум был представлен немногочисленными мелкими пузырьками с рибосомами на его мембранах. Лизосом и микропиноцитозных пузырьков почти не было.
Второй тип клеток составляли лимфоциты средних размеров с широкой цитоплазмой и ядрами неправильной формы с 2-3 выемками. Хроматин ядер чаще определялся в виде плотных скоплений, в отдельных ядрах – диффузный. Ядрышки были немногочисленные. Перинуклеарное пространство четко выражено. Цитоплазма клеток содержала более многочисленные органеллы. Митохондрий в среднем было 8-12, округлой формы и с плотным матриксом; отдельные митохондрии вытянутые, с большим количеством крист. Чаще всего митохондрии были разбросаны по всей цитоплазме. Аппарат Гольджи активен, обнаруживался чаще, имел крупные вакуоли и много «одетых» пузырьков. В некоторых клетках отмечено 2-3 локуса аппарата Гольджи. Гранулярный эндоплазматический ретикулум в этих клетках был относительно хорошо развит и состоял из многочисленных элементов, среди которых встречались узкие и длинные канальцы, относительно крупные вакуоли и цистерны, мембраны которых имели рибосомы. Часто канальцы гранулярного эндоплазматического ретикулума окружали митохондрии или участки цитоплазмы. Свободных рибосом было больше, чем в малых лимфоцитах у больных первой группы. В цитоплазме отдельных клеток были видны небольшие пучки тонких фибрилл, которые чаще располагались у наружной ядерной мембраны. Встречались пиноцитозные пузырьки.