Митохондрий было не более 3-5, изредка они имели овальную форму, немногочисленные короткие кристы. Располагались митохондрии у вырезки ядра, иногда с противоположной стороны. Чаще всего аппарат Гольджи локализовался у вырезки ядра. Он состоял из 1-2 относительно крупных пузырьков и нескольких утолщенных цистерн. В этой же зоне в большинстве клеток встречался клеточный центр. Гранулярный эндоплазматический ретикулум был представлен немногочисленными мелкими пузырьками с рибосомами на его мембранах. Лизосом и микропиноцитозных пузырьков почти не было.
Второй тип клеток составляли лимфоциты средних размеров с широкой цитоплазмой и ядрами неправильной формы с 2-3 выемками. Хроматин ядер чаще определялся в виде плотных скоплений, в отдельных ядрах – диффузный. Ядрышки были немногочисленные. Перинуклеарное пространство четко выражено. Цитоплазма клеток содержала более многочисленные органеллы. Митохондрий в среднем было 8-12, округлой формы и с плотным матриксом; отдельные митохондрии вытянутые, с большим количеством крист. Чаще всего митохондрии были разбросаны по всей цитоплазме. Аппарат Гольджи активен, обнаруживался чаще, имел крупные вакуоли и много «одетых» пузырьков. В некоторых клетках отмечено 2-3 локуса аппарата Гольджи. Гранулярный эндоплазматический ретикулум в этих клетках был относительно хорошо развит и состоял из многочисленных элементов, среди которых встречались узкие и длинные канальцы, относительно крупные вакуоли и цистерны, мембраны которых имели рибосомы. Часто канальцы гранулярного эндоплазматического ретикулума окружали митохондрии или участки цитоплазмы. Свободных рибосом было больше, чем в малых лимфоцитах у больных первой группы. В цитоплазме отдельных клеток были видны небольшие пучки тонких фибрилл, которые чаще располагались у наружной ядерной мембраны. Встречались пиноцитозные пузырьки.

Третий тип элементов составляли «темные» клетки, которые по архитектонике, за исключением уплотненной цитоплазмы, практически не отличались от лимфоцитов первого типа.
Изучение под электронным микроскопом лимфоцитов у больных последней группы показало, что у них те же три типа клеток имели свои особенности. Они заключались в наличии в узко-цитоплазменных светлых лимфоцитах длинных узких канальцев гранулярного эндоплазматического ретикулума, которые располагались в отдельных клетках по всему периметру цитоплазмы, большого количества пиноцитозных пузырьков и 2-3 лизосом. В лимфоцитах среднего размера было много свободных рибосом, от 8 до 12 митохондрий и небольшие пучки микрофибрилл.
Дальнейшие параллельные цитохимические, иммуноцитоло-гические и электронно-микроскопические исследования помогут установить, в какой мере полученные нами результаты могут служить основанием для выделения отдельных клинико-цито-логических вариантов хронического лимфолейкоза. Выяснение этих вопросов имеет первостепенное значение для рациональной терапии больных хроническим лимфолейкозом.
В начале раздела уже подчеркивалась чрезвычайная редкость Т-клеточного хронического лимфолейкоза. Клональная-пролиферация Т-лимфоцитов отмечается лишь у 2-5% больных. Естественно, что клинико-гематологические проявления при этой форме заболевания-представлены недостаточно полно. Считается, что основными симптомами болезни являются лимфаденопатия, выраженная спленомегалия, умеренная гепатомегалия, поражение кожи в виде эритродермии, гиперлейкоцитоз. Содержание лимфоидных клеток в костном мозге больных колеблется от 30 до 90% Характерной цитологической особенностью Т-клеточного хронического лимфолейкоза считается наличие многочисленных азурофильных гранул в цитоплазме лимфоцитов.

При цитохимическом исследовании, как и при других Т-клеточных злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях, определяется высокая активность кислой фосфатазы, р-глюкуронидазы и кислой неспецифической эстеразы, причем конечные продукты реакции локализованы в одной четко очерченной зоне цитоплазмы. При PAS-реакции наблюдается отложение мелких гранул в небольшом проценте клеток. Терминальная дезок-синуклеотидилтрансфераза в клетках не выявляется. При иммунологическом исследовании удается установить, что большинство клеток способны образовывать общие и активные розетки с эритроцитами барана, и реагируют с анти-Т-лимфоцитарными сыворотками. Обращает на себя внимание отсутствие поверхностных Ig при использовании поли- и моноспецифических флюоресцирующих сывороток и СЗЬ-и СЗс1-рецепторов. Подавляющее большинство лимфоцитов не имеет рецепторов для связывания мышиных эритроцитов и Fc-фрагмента IgG.
Противоречивы сведения о способности лимфоцитов больных Т-клеточным хроническим лимфолейкозом реагировать на действие митогенов в культуре ткани. Клетки больных при этой форме заболевания не способны стимулировать лимфоциты здоровых людей в смешанной культуре лимфоцитов, они обладают сниженной антителозависимой цитоток-сичностью.
Заслуживают внимания данные о патогенезе анемии при Т-клеточном хроническом лимфолейкозе. Клетки крови и костного мозга больных подавляли пролиферацию и диффереицировку эритропоэтинчувствительных клеток in vitro. Увеличение колониеобразования в присутствии эритропоэтина наблюдалось при обработке клеток костного мозга антитимоцитарным глобулином. Этим еще раз подтверждается важная роль взаимодействия Т-лимфоцитов со стволовыми кроветворными клетками в механизмах угнетения гемопоэза при лейкозах.
Клиническое и прогностическое значение выделения этой своеобразной формы хронического лимфолейкоза подлежит дальнейшему изучению.

Волосатоклеточный (ворсинчатоклеточный) лейкоз – особая форма хронического лейкоза, известная под названием лейкемического ретикулоэндотелиоза. Это редкое заболевание (составляет 2°/0 всех лейкозов) характеризуется хроническим течением, выраженной спленомегалией при незначительном увеличении лимфатических узлов, анемией, тромбоцитопе-нией, гранулоцитопенией и наличием в периферической крови, селезенке, печени и костном мозге особого типа отросчатых клеточных элементов. Важность уточненной диагностики данного заболевания обусловлена тем, что применение химиотерапии обычно недостаточно эффективно и нередко приходится прибегать к спленэктомии.
Представления о природе волосатых клеток, несмотря на многочисленные исследования, проведенные с использованием современных иммунологических, цитохимических, электронно-микроскопических методов, остаются крайне противоречивыми. Приводились данные о возможном моноцитарном их происхождении, развитии из В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, высказывались предположения, что они могут быть В-клетками с фагоцитарными свойствами, или уникальными элементами, не имеющими клеток-аналогов в кроветворных и лимфоидных органах в норме. Между тем установление истинного цитогенеза и степени дифференцировки патологических клеток будет способствовать не только более точному определению места данной формы лейкоза в классификации системных опухолевых заболеваний кроветворных и лимфоидных органов, но и позволит оценить надежность маркеров, применяемых для уточнения гистогенеза злокачественно трансформированных клеток.

По форме и структуре ядра, распределению хроматина и отсутствию цитоплазматических включений волосатые клетки сходны с лимфоцитами. В то же время по размерам (около 12 мкм) и наличию своеобразных цитоплазматических отростков они напоминают моноциты или ретикулярные клетки. Только небольшая часть волосатых клеток, обнаруживаемых в крови, находится в S-фазе клеточного цикла. В большинстве патологических клеток (в G0- и Сгфазе) отмечено гипердиплоидное содержание. Волосатые клетки характеризуются высоким уровнем устойчивой к ионам тартрата кислой фосфатазы (изоэнзим 5), которая локализуется в вакуолях. Липиды, пероксидаза и щелочная фосфатаза в волосатых клетках не выявляются, а PAS-реакция варьирует у отдельных больных от отрицательной до слабо положительной. Волосатые клетки отличаются характерной картиной локализации продукта цитохимической реакции на кислую неспецифическую эстеразу – в виде четких гранул различной величины, расположенных полукругом в цитоплазме. Подобная реакция наблюдается при определении активности неспецифической а-нафтилацетатэстеразы при нейтральных значениях рН, что отличает волосатые клетки от моноцитов. Активность терминальной дезоксинуклеотидилтрансфера-зы (Тдт) при волосатоклеточном лейкозе значительно ниже, чем в незрелых Т-клетках. Таким образом, морфологические и цитохимические признаки волосатых клеток как будто свидетельствуют об их лимфоидной природе.
Фагоцитоз волосатыми клетками частиц латекса, зимозана, нейтрального красного и бактерий, повышенная способность к прилипанию к пластику и нейлоновой вате сближает их с клетками моноцитарно-макрофагального ряда. Но в отличие от клеток системы мононуклеарных фагоцитов волосатые клетки не способны вырабатывать лизоцим и трансформироваться в макрофаги.

Другие исследователи при длительном наблюдении за больными (в течение двух лет) пришли к выводу об изменении поверхностного фенотипа волосатых клеток с тартратустойчивой кислой фосфа-тазой от Ig+Fc+E- до Ig~Fc+E+ через стадию с двойными (Т-и В-клеточными) маркерами – Ig+FcЈE+. О чем свидетельствует такой «гибридный» фенотип? Является ли он особенностью волосатых клеток или отражает изменения поверхностного фенотипа определенной лимфоидной субпопуляции в норме? Выяснение этих вопросов поможет избрать надежные критерии для дифференциальной диагностики волосатоклеточного лейкоза.
Таким образом, на основании данных иммунологического анализа о лимфоидной природе волосатых клеток можно говорить о существовании по крайней мере двух вариантов волосатоклеточного лейкоза – В- и Т-клеточного.
При волосатоклеточном лейкозе волосатые клетки составляют от 12 до 95% всех мононуклеарных клеток крови. Относительное содержание моноцитов у этих больных не превышает 10%. Остальные мононуклеарные клетки – лимфоциты и их субпопуляции – при волосатоклеточном лейкозе до сих пор практически не были изучены. Это вызвало у нас повышенный интерес не только к патологическим волосатым клеткам, но и к другим лимфоидным элементам при данной форме хронического лейкоза. Наряду с обычно применяемыми цитологическими и иммунологическими исследованиями, благодаря оригинальному методическому приему – одновременному выявлению двух различных поверхностных рецепторов с помощью метода комбинированного розеткообразования и проведения цитохимических реакций непосредственно в этих же клетках – мы исследовали поверхностный фенотип, цитоэнзимологические особенности и РНК-содержащие структуры не только волосатых клеток, но и лимфоцитов при данной форме лейкоза.

Материалом исследований явились клетки периферической крови, селезенки и печени трех больных. Мононуклеарные клетки из гепаринизированной периферической крови и селезенки выделяли с помощью дифференциального центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина (d = 1,077). Т-лимфоциты идентифицировали с помощью реакции спонтанного розеткообразования при 4° (Е+-клетки) и 37° (E3V клетки). В реакции иммунофлюоресценции определяли поверхностные Ig. FcG-, Fcm- и СЗ-рецепторы на Т- и В-лимфоцитах определяли с помощью модифицированного метода комбинированного розеткообразования, в котором использовали интактные эритроциты барана и сенсибилизированные эритроциты кур.
В клетках крови, селезенки и непосредственно в различных типах розеткообразующих клеток с помощью цитохимических методик изучали активность пероксидазы, проводили PAS-реакцию и определение РНК-содержащих структур ядрышка и цитоплазмы.
В мазках периферической крови при окраоке по Паппенгейму помимо малых, средних и больших лимфоцитов с обычными цитоморфологическими признаками обнаруживались клетки с множественными тонкими цитоплазматическими отростками – волосатые клетки. Относительное содержание их среди всех агранулоцитов у больных составляло 48,0%, 27,3 и 23,0%. Волосатые клетки обычно превышали по диаметру лимфоциты, имели преимущественно округлые или овальные ядра и отличались менее конденсированной, чем у лимфоцитов, структурой хроматина. Среди волосатых клеток встречались и клетки с почкообразными или складчатыми ядрами. Иногда в этих клетках можно было различить 1-2 крупных ядрышка.

Большинство волосатых клеток имели более низкое ядерно-цитоплазматичеокое отношение, чем лимфоциты. В то же время у больного преобладали волосатые клетки со скудной цитоплазмой. Для этих клеток была характерна слабо или умеренно базофильная цитоплазма без зоны перинуклеарного просветления. Изредка встречались клетки с мелкими вакуолями в цитоплазме.
В периферической крови двух больных были обнаружены так называемые лимфоидно-ретикулярные клетки с отросчатой цитоплазмой и крупными ядрышками. Малые и средние лимфоциты часто имели складчатые ядра; встречались единичные лимфоциты с выраженной плазматизацией цитоплазмы и тени Боткина – Гумпрехта.
В лимфоцитах и волосатых клетках активность таких ферментов, как пероксидаза и щелочная фосфатаза, не обнаруживалась, а реакция на щелочную фосфатазу в нейтрофильных гранулоцитах была значительно увеличена, что характерно для многих лимфопролиферативных процессов.
Большинство мононуклеаров периферической крови больных волосатоклеточным лейкозом давало положительную реакцию на кислую фосфатазу. В волосатых клетках определялась очень высокая активность кислой фосфатазы, устойчивой к действию ингибитора – 0,05 М виннокислого калия-натрия (L-тартрата). У двух больных такая же интенсивная реакция на этот фермент, не ингибирующаяся тартратом, отмечена в части клеток с признаками так называемых лимфоидно-ретикулярных клеток.
Клетки с высокой активностью кислой фосфатазы, нечувствительной к ионам тартрата, составляли большинство клеточных элементов в отпечатках селезенки больных К-п и Де-о (79,0%). Много этих, клеток определялось и в отпечатках печени больного К-п, причем часть из них имела вид лимфоидно-ретикулярных.

Только в немногочисленных лимфоидных элементах в отпечатках печени и селезенки активность кислой фосфатазы не выявлялась. Вполне вероятно, что элементы с различными цитоморфологическими признаками, обладающие общим ферментативным маркепом (тартратустойчивой кислой фосфатазой), принадлежат к одному патологическому клону. Наличие отростков или уроподии (у так называемых лимфоидно-ретикулярных клеток) в данном случае, возможно, обусловлено различным функциональным состоянием злокачественных клеточных элементов.
Выявление РНК-содержащих структур (реакция Штокингера – Келлнера) показало, что волосатые клетки имели от 2 до 5 компактных ядрышек и интенсивно базофильную цитоплазму. Реже они содержали 2 крупных и несколько мелких ядрышек. Такое распределение РНК-содержащих структур свидетельствует об активации биосинтетических процессов в волосатых клетках. В так называемых лимфоидно-ретикулярных клетках при волосатоклеточном лейкозе также отмечена интенсивная базофилия цитоплазмы и единичные или множественные крупные компактные ядрышки. Среди лимфоцитов большую часть составляли клетки с 1-2 крупными, иногда кольцеобразными ядрышками (макронуклеолярные лимфоциты) и только 10,8% составляли микронуклеолярные лимфоциты с множественными мелкими ядрышками.
Реакция на кислую ДНКазу в волосатых клетках проявлялась в виде гомогенного окрашивания ядерной оболочки и хроматина ядер. В цитоплазме патологических клеток при волосато-клеточном лейкозе определялась также активность кислой РНКазы.

В большинстве мононуклеаров периферической крови и селезенки при волосатоклеточном лейкозе обнаруживалась положительная PAS-реакция. В части лимфоцитов отмечалась умеренная мелкогранулярная реакция, в волосатых клетках интенсивность реакции была ниже, чем в лимфоцитах с обычными морфологическими признаками – конечный продукт реакции выявлялся в виде мелких гранул и диффузной окраски цитоплазмы. Для волосатых клеток была характерной елабая мелкогранулярная реакция при определении активности неспецифической эстеразы. В лимфоцитах наблюдался значительный полиморфизм при выявлении активности данного фермента – характер реакции был от отрицательной до единичных крупных гранул.
Иммунологическое исследование поверхностных рецепторов мононуклеаров периферической крови больных волосато-клеточным лейкозом выявило значительное преобладание клеточных элементов с поверхностными Ig, большинство этих клеток несло IgG. Относительное содержание IgM+- и А+-клеток было незначительным. Например, у больного Де-о они составляли соответственно 3 и 1,5%. Процентное содержание Е+-лимфоцитов было ниже нормы, хотя абсолютное число их значительно ее превышало. Поскольку поверхностные Ig и Е-рецепторы, как известно, являются маркерами соответственно В- и Т-лимфоцитов, суммарное содержание их не должно превышать 100%. У больных К-п и Д-о относительное содержание клеток с этими поверхностными рецепторами было выше 100%. Примечательно, что в этих случаях выявлено незначительное количество комплексов волосатых клеток с 1-3 эритроцитами барана. Являются ли такие розетки артефактом или отражают «гибридный» фенотип волосатых клеток, описанный рядом авторов, в наших исследованиях выяснить не удалось.
При выявлении Fcq-, Fcm- и СЗ+ -клеток у больных К-п и Д-о обнаружено преимущественное присутствие клеток с FcG-рецепторами. Число Fc^- и СЗ+-клеток было незначительным. Необходимо подчеркнуть, что в селезенке больного К-п относительное содержание Fcm – и СЗ+ -клеток составило 11 и 4% соответственно, тогда как в периферической крови клетки с такими рецепторами не находили. В периферической крови больного Де-о присутствовали как Fcq-, так и Fcm- и С3+-клетки.