Просмотр различных типов розеткообразующих клеток, окрашенных метиловым зеленым и эозином, не позволил с достаточной степенью достоверности дифференцировать волосатые клетки и другие виды лимфоидных клеток, так как отростки на первых не всегда отчетливы. Поэтому поверхностный фенотип волосатых клеток и лимфоцитов изучали в розеткообразующих клетках после проведения реакции выявления тартратустойчивой кислой фосфатазы.
Оказалось, что большая часть волосатых клеток несет Fcg-рецепторы; FcM- и СЗ-рецепторы были обнаружены на 17 и 28% волосатых клеток только у больного Де-о. У больного К-п среди волосатых клеток селезенки 19% имели поверхностные FcG-рецепторы, а 5%-FcM-рецепторы. В периферической крови и селезенке волосатые клетки с тартратустойчивой кислой фосфатазой, имеющие поверхностный фенотип Е+, E+Fc;t, E+Fcm и Е+С3+, не обнаружены.
В специально проведенных исследованиях нами было применено одновременное выявление поверхностных Ig с помощью антисыворотки, меченной пероксидазой хрена, и тартратустойчивой кислой фосфатазы. В результате было подтверждено наличие Ig-детерминант на всех клетках, содержащих изоэнзим 5 кислой фосфатазы.
Таким образом, на волосатых клетках у всех больных обнаруживались поверхностные IgG- и FcG-рецепторы, а у одного – на части патологических клеток присутствовали также FcM- и СЗ-рецепторы.

Результаты вышеизложенных цитохимических и иммунологических исследований подтверждают ранее высказанную точку зрения о лимфоидной природе волосатых клеток. На поверхности этих клеток обнаруживаются IgG, FcG-рецепторы, а у одного больного – Fcm- и СЗ-рецепторы. Обнаружение Fcm-рецепторов, не определяющихся на клетках моноцитарно-мак-рофагального ряда, на некоторых волосатых клетках селезенки больного К-п и периферической крови больного Де-о является еще одним доказательством лимфоидного происхождения патологических клеток при волосатоклеточном лейкозе. В отличие от моноцитов и макрофагов, в волосатых клетках определяется слабая мелкогранулярная реакция на неспецифическую эстеразу и выраженная активность тартратустойчивой кислой фосфатазы. По-видимому, исследованные нами случаи можно отнести к В-клеточному варианту волосатоклеточного-лейкоза.
Одновременно данные наших цитоэнзимологических и иммунологических исследований свидетельствуют о функциональной неполноценности субпопуляций В-лимфоцитов при волосатоклеточном лейкозе. Обращает на себя также внимание увеличение содержания Ез7 -клеток с высокой активностью кислой фосфатазы, содержащих крупные компактные ядрышки и интенсивно базофильную цитоплазму, которые являются, по-видимому, активированными Т-лимфоцитами.
Представляют интерес результаты изучения лимфоидно-ретикулярных клеток при волосатоклеточном лейкозе. Они были обнаружены у двух из трех обследованных больных. Часть таких клеток содержала изофермент 5 кислой фосфатазы, что позволило отнести их к патологическим клеткам. Что же представляют собой другие лимфоидно-ретикулярные клетки, не содержащие этого фермента? Вопрос о том, идентичны ли они клеткам с подобной морфологией, обнаруживаемым при других лимфопролиферативных злокачественных заболеваниях или отростчатая форма таких клеток является универсальным проявлением каких-то функциональных свойств, требует специального рассмотрения.

Среди лимфоцитов крови было снижено содержание Е+-клеток, и только у больного К-п их количество было в пределах нормы. Данные, приведенные, показывают, что у больных волосатоклеточным лейкозом значительно возрастает содержание Т-лимфоцитов, образующих спонтанные розетки при температуре 37°, что может свидетельствовать об активации этих клеток или нарушении мобильности рецепторов. У больных К-п и Д-о относительное содержание субпопуляций E+Fcq – и E+Fcm-клеток, а у больного Де-о – Е+СЗ+-клеток было выше нормального уровня. При волосатоклеточном лейкозе в периферической крови значительно снижено относительное и абсолютное содержание Fcq-, Fcm – и С3+-лимфоцитов, т. е. В-клеток, а количество нуль-клеток увеличено.
При проведении цитохимических реакций в препаратах розеткообразующих клеток обнаружено, что 93,6±2,34% Е-РОК (Т-лимфоцитов) дают умеренную или интенсивную реакцию на кислую фосфатазу, причем активность этого фермента подавляется ионами тартрата. Во всех Е37, E+FcG -) E+Fc+- и Е+СЗ+ клетках выявлялась активность этого фермента. В то же время немногочисленные Fcg Fcm и С3+-лимфоциты (В-клетки) не обладали ферментативной активностью. Среди лимфоцитов, не несущих поверхностных рецепторов, присутствовали также клетки с отрицательной реакцией на этот фермент. Особенно высокий уровень таких клеток отмечен в селезенке – 52,4% всех лимфоцитов. Вероятно, такие лимфоциты, не содержащие кислую фосфатазу, являются незрелыми, находящимися на антигеннезависимой этапе дифференцировки В-клетками.
В Е+-клетках больных волосатоклеточным лейкозом выявлены три типа реакции на неспецифическую а-нафтилацетатэ-стеразу: отрицательная (17,4%), слабая мелкогранулярная (63,8%) и умеренная в виде крупных гранул (18,8%). Для Felt-, Fc м- и СЗ+-лимфоцитов было характерно отсутствие этого фермента. Среди лимфоидных клеток, в том числе и Е-РОК, преобладали макронуклеолярные лимфоциты с 1-2 компактными ядрышками и резкой базофилией цитоплазмы. Микрону-клеолярные лимфоциты не несли определяемых поверхностных рецепторов.

Результаты вышеизложенных цитохимических и иммунологических исследований подтверждают ранее высказанную точку зрения о лимфоидной природе волосатых клеток. На поверхности этих клеток обнаруживаются IgG, FcG-рецепторы, а у одного больного – Fcm- и СЗ-рецепторы. Обнаружение Fcm-рецепторов, не определяющихся на клетках моноцитарно-мак-рофагального ряда, на некоторых волосатых клетках селезенки больного К-п и периферической крови больного Де-о является еще одним доказательством лимфоидного происхождения патологических клеток при волосатоклеточном лейкозе. В отличие от моноцитов и макрофагов, в волосатых клетках определяется слабая мелкогранулярная реакция на неспецифическую эстеразу и выраженная активность тартратустойчивой кислой фосфатазы. По-видимому, исследованные нами случаи можно отнести к В-клеточному варианту волосатоклеточного-лейкоза.
Одновременно данные наших цитоэнзимологических и иммунологических исследований свидетельствуют о функциональной неполноценности субпопуляций В-лимфоцитов при волосатоклеточном лейкозе. Обращает на себя также внимание увеличение содержания Ез7 -клеток с высокой активностью кислой фосфатазы, содержащих крупные компактные ядрышки и интенсивно базофильную цитоплазму, которые являются, по-видимому, активированными Т-лимфоцитами.
Представляют интерес результаты изучения лимфоидно-ретикулярных клеток при волосатоклеточном лейкозе. Они были обнаружены у двух из трех обследованных больных. Часть таких клеток содержала изофермент 5 кислой фосфатазы, что позволило отнести их к патологическим клеткам. Что же представляют собой другие лимфоидно-ретикулярные клетки, не содержащие этого фермента? Вопрос о том, идентичны ли они клеткам с подобной морфологией, обнаруживаемым при других лимфопролиферативных злокачественных заболеваниях или отростчатая форма таких клеток является универсальным проявлением каких-то функциональных свойств, требует специального рассмотрения.

В целом приведенные материалы необходимы для понимания природы патологических клеток при данной форме лейкоза, анализа состояния остаточной популяции «нормальных» лимфоцитов и могут быть использованы для уточнения характера заболевания при невысоком относительном содержаниц волосатых клеток в крови.
К группе острых лейкозов относятся формы заболевания, при которых в пунктатах костного мозга, очагах, лейкемической инфильтрации в других органах и нередко в кровиг обнаруживаются клетки с нежносетчатой структурой ядерного хроматина, наличием ядрышек и других цитоморфологических признаков бластных элементов.
Существование отдельных форм острых лейкозов в настоящее время никем не оспаривается. Не подлежит также сомнению, что именно тип патологических клеток определяет особенности клинико-гематологических проявлений, чувствительность к терапии и прогноз при тех или иных разновидностях заболевания.
В основу классификации острых лейкозов, предложенной ВОЗ и применяющейся в нашей стране, ориентированной на современную схему кроветворения, положены стабильные цитохимические особенности лейкозных клеток. Номенклатура отдельных форм острых лейкозов основывается на
сходстве лейкозно трансформированных бластных клеток и родоначальних клеток различных ростков кроветворения по ряду химических и энзимохимических признаков. В число основных форм, признаваемых почти всеми исследователями, входят острый миелобластный, острый монобластный и острый лимфобластный лейкозы. Наряду с этим выделяют и другие разновидности и цитологические варианты острого лейкоза. Однако общепринятая классификация острых лейкозов до сих пор не выработана, хотя и наблюдается тенденция к сближению мнений различных исследователей в отношении числа возможных форм, принципов их выделения и номенклатуры, связанная с развитием современных представлений о происхождении и развитии кроветворных клеток.

Основой для отбора цитохимических реакций, которые применяются для дифференциации острых лейкозов, послужили исследования Hayhoe. В 1964 г. в Кембридже специальной комиссией были предприняты попытки создания цитологической классификации острых лейкозов. На основании анализа с помощью электронно-вычислительной машины 25 цитоморфо-логических признаков, которые удавалось установить при изучении окрашенных по Романовскому – Гимзе мазков крови и костного мозга и результатов цитохимических исследований (окраска липидов Суданом черным В, PAS-реакция, определение активности пероксидазы и щелочной фосфатазы), были выделены четыре формы острого лейкоза-лимфобластная, миело-оластная, моноцитарная, или миеломоноцитарная, и эритро-миелоз.
В нашей стране в Центральном институте гематологии и переливания крови в 1965 г. была предложена классификация острых лейкозов, вначале включавшая четыре цитологических варианта, а затем, дополненная и уточненная, – пять основных форм.
Дифференциация острых лейкозов на основе изучения цитохимических признаков стала широко применяться во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР, Центральном институте усовершенствования врачей, Институте педиатрии АМН СССР, Ленинградском институте гематологии и переливания крови и других научно-клинических учреждениях.
В настоящее время уточненная дифференциация форм и вариантов острых лейкозов с применением комплекса цитохимических методик, в основном соответствующая схеме, и определяющая выбор рациональных схем терапии, проводится практически у всех больных, поступающих в специализированные отделения.

Следует подчеркнуть несомненную автономность двух основных групп острых лейкозов, исключающую возможность переходов между ними. Согласно современным представлениям, в основе развития нелимфоидных форм острых лейкозов (миелобластного, миеломонобластного, монобластного, промиело-нитарного и эритромиелоза) лежит поражение клетки-предшественника миелопоэза и ее ближайшего потомства. Возникновение разных вариантов острого лимфобластного лейкоза обусловлено трансформацией клеток – ранних предшественников лимфопоэза. Предстоит еще выяснить и клеточную природу так называемого острого недифференцируемого лейкоза, при котором бластные клетки не имеют цитохимических признаков, присущих клеткам того или иного ряда.
Острый лимфобластный лейкоз по частоте встречаемости у взрослых занимает второе место после острого миелобластного, или миеломонобластного лейкоза, и является преобладающей формой заболевания в детском возрасте.
При данной форме острого лейкоза наблюдается системная пролиферация клеток лимфоидного происхождения, имеющих признаки бластов. Массивная инфильтрация костного мозга сопровождается появлением большого числа бластных клеток в крови. Но в отличие от клеток при лимфобластных лимфомах диффузного типа или при опухолевых поражениях лимфатических узлов, представленных центробластами или крупными клетками с нерасщепленным ядром, цитологические варианты острого лимфобластного лейкоза, действительно, представлены трансформированными родоначальными Клетками лимфоидного ряда. Определяющими цитохимическими признаками для выделения острого лимфобластного лейкоза служат отрицательная реакция при определении активности пероксидазы, хло-рацетатэстеразы, содержания липидов и обязательное наличие крупногранулярной PAS-положительной реакции хотя бы в небольшом проценте бластных клеток.

По нашим данным, патологические клетки при остром лимфобластном лейкозе дают отрицательную реакцию при выявлении активности арилсульфатазы и лейцинаминопептидазы. По активности кислой ДНКазы, определявшейся в ядерной оболочке и хроматине ядер, клетки при остром лимфобластном лейкозе не отличались от клеточных элементов при других формах острых лейкозов. Крайне низкой в бластных клетках при данной форме острого лейкоза оказалась активность нейтральной ДНКазы, кислой и щелочной РНКаз, неспецифической 5 -экзонуклеазы.
Вместе с тем при исследовании мазков крови и пунктатов костного мозга, окрашенных обычными способами, обращает на себя внимание клеточный полиморфизм, выраженный у отдельных больных в большей степени, чем при других формах острых лейкозов.
В клинической практике, основываясь только на цитологических критериях, различали следующие варианты острого лимфобластного лейкоза: пролимфобластный, макролимфобластный, микролимфобластный и пролимфоцитарный. На такой же основе было произведено подразделение на группы острого лимфобластного лейкоза и в ФАБ-классификации (франко-американо-британской). Морфологическим особенностям бластных клеток (величина ядра, структура ядерного хроматина) при остром лимфобластном лейкозе придавали определенное прогностическое значение, полагая, что с ними могут быть связаны различия в чувствительности к терапии, возможность наступления и длительность ремиссии. Иммунологическое изучение поверхностных рецепторов бластных клеток при остром лимфобластном лейкозе подтвердило, что в цитологическом плане он неоднороден. На основании выявления slg и реакции Е-розеткообразования; было показано, что у 70-75% больных бластные клетки лишены Т- или В-клеточных маркеров и могут быть отнесены к нуль-клеткам. Приблизительно в 20-24% случаях лимфобласты ные клетки имели характеристики Т-клеток и менее чем у 1% больных -В-клеток.

Рядом исследователей при остром лимфобластном лейкозе было изучено соотношение Е-РОК и клеток, несущих HTLA. Установлено, что процент Е+-клеток в определенной степени совпадает с числом бластов, реагирующих с гетероло-гической анти-Т-сывороткой. Кроме того, в отдельных случаях при Т-клеточном варианте острого лимфобластного лейкоза бласты, не образовывавшие спонтанных розеток с эритроцитами барана, несли Т-антиген.
Иммунологическая характеристика бластных клеток при Т-клеточном остром лимфобластном лейкозе в большей степени напоминала тимоциты, чем Т-лимфоциты, определяющиеся в периферических органах лимфопоэза. Е-розеткообразование происходило не только при 4°, но и при 37°, клетки реагировали с антитимоцитарной сывороткой, адсорбированной Т-лим-фоцитами крови, содержали Тдт – фермент, который определяется в тимоцитах, но активность которого резко снижается при созревании элементов Т-клеточного ряда.
Цитохимическим критерием Т-клеточного острого лимфобластного лейкоза может служить реакция определения активности кислой фосфатазы. Высокая активность фермента с расположением конечных продуктов реакций в одном участке цитоплазмы постоянно выявлялась в большинстве бластных клеток костного мозга и периферической крови больных с этим вариантом заболевания. При электронно-микроскопическом исследовании активность кислой фосфатазы оказалась локализованной в структурах аппарата Гольджи и окружающих его лизосомах. Подобный тип реакции не наблюдался в властных клетках в случаях острого лимфобластного лейкоза, где поверхностные маркеры клеток Т-линии не выявлялись.

Однако оставались сомнения, может ли характер реакции на кислую фосфатазу служить абсолютным критерием для дифференциации Т-клеточного и нуль-клеточного вариантов острого лимфобластного лейкоза. Группой исследователей из ФРГ было проведено сравнительное изучение энзимоцитохими-ческих и иммунологических маркеров у 50 больных с острым лимфобластным лейкозом. Специфический для Т-клеток мембранный антиген выявляли с помощью анти-Т-клеточного глобулина, конъюгированного с пероксидазой, флюоресцеинизо-тиоцианатом или радиоактивным йодом в цитотоксическом, иммунофлюоресцентном, иммуноферментативном или авторадиографическом тестах. Наряду с этим проводили реакцию спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана и выявление slg методом иммунофлюоресценции. В клетках крови и костного мозга больных определяли активность кислой фосфатазы, неспецифической а-нафтилацетатэстеразы, пероксидазы и содержание гликогена с помощью PAS-реакции. Было показано, что активность кислой фосфатазы сильнее выражена в бластных клетках при Т-клеточном остром лимфобластном лейкозе, а число клеток с гранулярной PAS-реакцией увеличено при нуль-клеточном вирианте. Одновременно было установлено, что результаты цитохимических реакций не могут заменить иммунологического исследования поверхностных рецепторов и антигенов, лейкозных клеток. Эти данные были подтверждены другими исследователями, показавшими, что выявление активности кислой фосфатазы способствует выделению Т-клеточного типа, а на результатах PAS-реакции дифференциация отдельных подвариантов острого лимфобластного лейкоза не может основываться. Позднее на основании исследования клеток крови и костного мозга у 148 больных с острым лимфобластным лейкозом, у которых выделение цитологических вариантов заболевания проводилось с использованием широкого набора иммунологических методик, Catovsky et al. сумели подтвердить диагностическую значимость реакции на кислую фосфатазу.