Выраженная ферментативная активность была выявлена в большинстве бластных клеток у 90% больных Т-клеточным лейкозом и в незначительном числе случаев при нуль-клеточном варианте. По нашим данным, из числа других цитоэнзимологических методик при выделении подвариантов острого лимфобластного лейкоза могут быть использованы и реакции на кислую неспецифическую эстеразу и р-глюкуронидазу.
В редких случаях Т-клеточного острого лимфобластного лейкоза клетки, не образовывавшие Е-розеток, реагировали с антитимоцитарной сывороткой. У отдельных больных на бластных клетках обнаруживался СЗ-рецептор. Мы также наблюдали детей с острым лейкозом, у которых бластные клетки имели фенотип Ig-, Е- СЗ+, но обладали характерной для Т-клеток выраженной реакцией на кислую фосфатазу и кислую неспецифическую эстеразу. Нормальные клетки с подобной характеристикой поверхностных рецепторов представлены в предполагаемой схеме развития Т- и В-лимфоцитов, они соответствуют ранней стадии развития клеток-предшественников Т-лимфоцитов в тимусе, когда те еще не имеют Е-рецепторов. Вслед за этим появляются Е+СЗ+-клетки и лишь затем – Е+СЗ–лим-фоидные элементы. Эти категории клеток, обнаруживающиеся в эмбриональном тимусе, обладают высокой активностью кислой фосфатазы.
Приведенные данные убеждают нас в том, что активность кислой фосфатазы является реальным маркером клеток на ранних стадиях развития Т-лимфоцитов. Можно согласиться с тем, что при отсутствии специфических анти-Т и анти-В-клеточных сывороток применение методик Е- и ЕАС-розеткообразования в комплексе с цитохимическим определением активности кислой фосфатазы вполне достаточно для разделения клеток при остром лимфобластном лейкозе на Т- и не-Т-клеточные типы.

Чрезвычайно редкие случаи В-клеточного лимфобластного лейкоза могут быть распознаны по наличию моноклональных slg и неспособности бластных клеток к спонтанному образованию Е-розеток. Не исключено, что частота истинных В-клеточ-ных вариантов значительно ниже, так как в ряде случаев к ним могут быть отнесены В-клеточные лимфомы в стадии лейкеми-зации.
У основной массы больных наблюдается нуль-клеточный (ни Т ни В-клеточный) вариант заболевания. Эта разновидность лейкоза имеет также название острого лимфобластного лейкоза «обычного» типа и сокращенно обозначается – О-ОЛЛ. Лейкозные клетки таких больных были использованы для получения О-ОЛЛ-антисыворотки. Кроликов иммунизировали клетками, предварительно обработанными антилимфоцитарными антителами, так как полагали, что прикрытие нормальных антигенов будет способствовать получению приемлемых титров антител. Сыворотки после интенсивной адсорбции эритроцитами, клетками миндалин, костного мозга и клетками больных острым миелобластным лейкозом применяли для типирования клеток у большого числа больных и более надежного выделения ни Т-, ни В-клеточного варианта острого лимфобластного лейкоза. О-ОЛЛ-антиген определялся только у больных с таким же вариантом острого лейкоза, что подтверждено при обследовании 700 нелеченых пациентов, и при «лимфоидной» бластном кризе хронического миелолейкоза с наличием Ph’-хромосомы. Антиген не был обнаружен на нормальных лимфоидных клетках, находящихся в G0 или других фазах митотического цикла, у взрослых людей и в эмбриональных тканях (печени, костном мозге, селезенке и тимусе). Высказывают обоснованное предположение, что он является антигеном, связанным с ранними стадиями дифференцировки и может быть экспрессирован на редких клетках-предшественниках или полнпотентных стволовых кроветворных клетках. Менее вероятна возможность того, что этот антиген является «измененным» нормальным компонентом поверхности лейкозных клеток или кодируется вирусом.

Используя полученную ими антисыворотку и ряд других маркеров, Greaves et al. смогли разделить больных с острым лимфобластным лейкозом на четыре группы с отличающимися по фенотипу бластными клетками: Т-клеточный вариант гексозаминаза. Было установлено относительно более благоприятное течение заболевания при остром лимфобластном лейкозе обычного типа и подтвержден вывод о плохом прогнозе при Т-клеточ-ном варианте заболевания.
По данным тех же исследователей, при бластном кризе хронического миелолейкоза фенотип клеток с морфологическими признаками лимфобластов, но Ph’-положительных, был сходным с наблюдающимся при ни Т-, ни В-клеточном остром лимфобластном лейкозе (0-ОЛЛ+ Іа+Тдт+). В связи с этим было высказано предположение, что клеткой-мишенью при лейкозной трансформации в том и другом случае может быть полипотентная стволовая кроветворная клетка.
Thiel et al. исследовали клетки крови и костного мозга 200 больных острым лимфобластным лейкозом с использованием методов Е-, е37-, ЕА-, ЕАС-розеткообра-зования, выявления HTLA и О-ОЛЛ-антигена, slg и реакции на кислую фосфатазу. Ими были выделены шесть подгрупп заболевания: 1) лимфобластный лейкоз обычного типа (77 больных); 2) гибридный вариант (обычного типа – Т-клеточный); 3) пре-Т-клеточный (27); 4) Т-клеточный гибридный (обычного типа – В-клеточный) (1); 6) В-клеточный (3 больных.) Неклассифицированными остались клетки 17 больных, дававшие отрицательные результаты при применении всех маркеров тест-системы.
Преобладание острого лимфобластного лейкоза обычного типа было несомненным. Наличие подвариантов Т-клеточного лейкоза могло объясняться различной степенью зрелости ряда предшественников Т-клеток, подвергающихся лейкозной трансформации. Авторы указывают, что при наличии двух выраженных Т-клеточных маркеров (рецепторов к эритроцитам барана и HTLA) в перинуклеарной зоне бластных клеток, имевших «скрученные» ядра, обнаруживалась выраженная реакция на кислую фосфатазу.

Попутно отметим, что проведенное этими же авторами изучение кроветворных клеток у 71 больного хроническим миелолейкозом в стадии бластного криза с дополнительным анализом на наличие гранулоцитарных антигенов, привело к выделению трех цитологических вариантов: миелоидного (у 58 больных) и двух лимфоидных, соответствующих первой (9 больных) и второй (2 больных) подгруппам острого лимфобластного лейкоза. Два случая остались неклассифицированными.
Естественно, что подобная классификация носит характер предварительной. Клиническая значимость идентификации от? дельных подвариантов острого лимфобластного лейкоза подлежит специальному изучению.
Необходимо отметить, что недавно был выделен еще один подвариант острого лимфобластного лейкоза, так называемый пре-В-клеточный лейкоз. У 4 из 22 больных, бластные клетки которых на основе многомаркерного типирования первоначально были отнесены к нц Т-, ни В-клеточному типу, в цитоплазме клеток, по данным иммунофлюоресцентного исследования, был обнаружен IgM. Наличие цитоплазматического IgM при отсутствии Ig на поверхностных мембранах клеток, как известно, соответствует фенотипической характеристике наиболее ранних стадий развития .В-лимфоцитов. Злокачественные аналоги этих клеток содержали Тдт, антиген р28,33 и О-ОЛЛ-ан-тиген. При изучении изоэнзимов гексозаминазьі в. них определялся увеличенный первый пик, на мембранах slg, HTLA и рецепторы к эритроцитам барана не обнаруживались. По цитохимическим признакам бластных клеток и клинико-гематологит ческим проявлениям пре-В-клеточный лейкоз близок к острому лимфобластному лейкозу обычного типа. Данная разновидность заболевания чаще встречается в младшей возрастной группе и имеет значительно лучший прогноз, чем В-клеточный острый лимфобластный лейкоз.

Среди больных с нульклеточным вариантом острого лимфобластного лейкоза преобладают дети раннего возраста, а среди больных с Т-клеточной.разновидностью – дети старше 5 лет, преимущественно мальчики. Для больных с Т-клеточным вариантом, имеющим более агрессивное течение и хуже поддающимся терапии, характерно наличие опухолевидных разрастаний в области средостения, увеличение лимфатических узлов, ґепатомегалия, выраженный лейкоцитоз. Нередко этот вариант острого лейкоза приходится дифференцировать с лимфобластной формой неходжкинских лимфом в стадии лейкемизации, для чего могут найти применение специфические антисыворотки против отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов. При В-клеточной разновидности острого лимфобластного лейкоза, также протекающей более злокачественно, наряду с поражением костного мозга нередко наблюдается увеличение лимфатических узлов, локализующихся в брюшной полости. При нульклеточном варианте, встречающемся у большинства больных, к моменту установления диагноза более выражена инфильтрация костного мозга лейкемическими клетками, а количество лейкоцитов в периферической крови ниже, чем у больных с Т-клеточным острым лимфобластным лейкозом. Как уже отмечалось, при Т- и В- клеточных формах лимфобластного лейкоза прогноз хуже, чем у больных, бластные клетки которых не имеют соответствующих иммунологических и цитохимических маркеров. Это касается возможности наступления ремиссии и ее длительности, а также быстроты развития рецидивов.

Представлялось интересным выяснить, в какой мере основные группы острого лимфобластного лейкоза (Т-, В- и нуль-клеточный) коррелируют с вариантами заболевания, выделяемыми по цитоморфологическим признакам. Как оказалось, Т-клеточные маркеры были связаны, как правило, с пролимфоци-тарным или макролимфобластным вариантом лейкоза, а клетки при микролимфобластном и пролимфобластном вариантах относились к категории нулевых.
По данным Gordon et al., нульклеточный и Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз были представлены преимущественно клетками типа лимфобластов с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением и наличием крупных ядрышек. Интересно, что число клеток с гранулярным отложением гликогена при нульклеточном варианте заболевания было выше, чем при Т-клеточном. При В-клеточном варианте заболевания, при котором на поверхностных мембранах определялись моноклинальный Ig и Fc-рецепторы, клеточные элементы по структуре были сходны с клетками при пролимфоцитарном лейкозе и так называемом лимфосаркомноклеточном лейкозе. В последнем случае авторы справедливо полагали, что они имеют дело скорее с лейкемизацией В-клеточных лимфом.
При иммунологическом анализе цитологических вариантов остоого лимфобластного лейкоза, выделенных в соответствии с ФАБ-классификацией, оказалось, что как Т-клеточные маркеры, так и slg, могут быть выявлены на клетках при всех трех типах лейкоза.

Данные ультраструктурных исследований свидетельствуют о том, чго наличие малых лимфоидных клеток (типа микролимфобластов) белее характерно для острого лимфобластного лейкоза, имеющего Т-клеточное происхождение. Было проведено также сравнительное изучение структурных особенностей Т-клеток и нуль-клеток при остром лимфобластном лейкозе, типированных по реакции с антитимоцитарной сывороткой с использованием электронно-микроскопического иммунопероксидазного метода. По размерам клеток и морфологии ядер бласты при Т-клеточном варианте острого лимфобластного лейкоза представляли гетерогенную популяцию. Форма ядер колебалась от округлой или бобовидной до сильно изрезанной (дольчатой). При нульклеточном варианте популяция бластных клеток была более гомогенной, различия в структуре ядер были менее выраженными.
Таким образом, даже учитывая противоречивость имеющихся данных, можно попытаться связать цитоморфологические признаки лейкозных клеток с их происхождением. Как известно, так поступают при изучении гистологических срезов, у больных с неходжкинскими злокачественными лимфомами. Но морфология и цитохимия различных клеток-предшественников, которые встречаются в костном мозге и могут быть источником развития различных вариантов острого лимфобластного лейкоза, изучены значительно меньше, чем имеющих В-клеточное происхождение клеток зародышевых центров лимфоидных фолликулов. Опыт показывает, что диаметр клеток, структура ядерного хроматина, наличие и величина ядрышек в значительной степени связаны с пролиферативной активностью клеток и фазой ми-тотичеокого цикла, в которой они находятся. Так, при отсутствии корреляции между величиной и формой бластных клеток и наличием соответствующих рецепторов было показано, что митотический индекс и индекс метки при одночасовой инкубации бластных клеток с 3Н-тимидином при Т-клеточном варианте острого лимфобластного лейкоза был выше, чем при нульклеточном.

Уточненная дифференциация различных форм и цитологических вариантов острого лимфобластного лейкоза возможна только на основе многомаркерного анализа с использованием цитоморфологических, электронно-микроскопических, иммунологических, цитохимических и биохимических методов. А практически она осуществима потому, что, как показали исследования, проведенные более чем у 400 больных с острым лимфобластным лейкозом, фенотип клеток на протяжении всего заболевания практически не изменяется.
Однако следует отметить, что ни один из маркеров, включая и О-ОЛЛ-антиген, не может считаться специфичным для лейкозных клеток; они позволяют получить представление лишь о происхождении клона патологических клеток и о том, на какой стадии дифференцировки произошла трансформация нормальных гемопоэтических клеток или прекратилась диффе-ренциров.ка злокачественных.
Суммируя представленные данные, необходимо подчеркнуть важность выделения на современном этапе с помощью доступных иммунологических и цитохимических методов трех основных форм острого лимфобластного лейкоза – самого частого ни
Т-, ни В-клеточного, или обычного типа, и более злокачественных – Т-клеточного и редкого В-клеточного. Получение специфических и высокоочищенных сывороток, повышение методической оснащенности цитологических лабораторий позволят осуществить дальнейшую субклассификацию группы острых лейкозов, особенно часто встречающихся в детском возрасте и связанных преимущественно с поражением клеток-предшественников лимфопоэза на ранних стадиях их развития.

Термином «неходжкинские злокачественные лимфомы», или гематосаркомы, принято обозначать опухолевые поражения, развивающиеся из клеток лимфоидной ткани и характеризующиеся вначале локальным ростом. В течение длительного времени эти заболевания диагностировались как лимфосаркома, ретикулосаркома, макрофолликулярная лимфома (болезнь Брилла-Симмерса). Обилие ранее предложенных классификаций, основанных на морфологических критериях, было порождено тем, что почти ничего не было известно о сущности заболеваний, относящихся к этой группе, и механизмах их развития; неточными и зачастую противоречивыми были представления о природе и функциях различных типов клеток, которые могли быть источником опухолевого роста.
Одной из первых попыток систематизации неходжкинских злокачественных лимфом следует считать работу Gall, Mallory. Дальнейшим шагом явилась классификация злокачественных лимфом, разработанная и усовершенствованная Rap-paport. Она также основывалась на описательных морфологических признаках, но в ней принимался во внимание характер опухолевого роста и цитоморфологические особенности патологических клеток.
В нашей стране большое внимание проблемам систематизации новообразований лимфоидной ткани уделяли патологоанатомы, цитологи и клиницисты-гематологи.
Несмотря на спорность некоторых положений, классификация Rappaport до настоящего времени остается одной из наиболее распространенных и используется в практической диагностической работе. Напомним, что она предусматривала разделение всех неходжкинских лимфом на нодулярную (узловатую) и диффузную формы и выделение по цитологическим признакам следующих разновидностей опухолей: лимфоцитарной высокодифференцированной (лимфоцитарной лимфосаркомы), лимфоцитарной низкодифференцированной (лимфобластной лимфосаркомы), смешанной (гистиоцитарно-лимфоцитарной), гистиоци-тарной (ретикулосаркомы) и недифференцированной (саркомы из стволовых клеток).

Гистологическое изучение полученных при биопсии лимфатических узлов, дополненное результатами цитологического исследования отпечатков, продолжает до сих пор оставаться основным методом диагностики злокачественных лимфом, позволяющим определить характер поражения, степень распространения процесса и на этой основе установить прогноз. Но уже давно стало ясно, что на основе только морфологических методов не удастся выработать четко очерченные критерии для дифференциации отдельных форм и вариантов злокачественных лимфом на гистогенетической основе.
Современные представления о происхождении и развитии лимфоцитов, системе мононуклеарных фагоцитов, установление, что эти клетки не являются потомками или производными ретикулярных клеток, неизбежно должно было привести к пересмотру некоторых устаревших положений. Например, стало ясно, что термины «гистиоцитарная лимфома» и «ретикулосаркома» нельзя считать синонимами, ибо в основе развития этих редких опухолей лежат различные по своей природе клетки, отличающиеся по ряду иммуноцитологических и цитохимических признаков. Маловероятно также развитие лимфом из полипотентных стволовых клеток, которые в лимфатических узлах не обнаруживаются. Потому заслуживает дальнейшего изучения вопрос о природе так называемого недифференцируемого варианта диффузных лимфом. Неоправданным оказалось выделение смешанных лимфоцитарно-гистиоцитарных лимфом, ибо опухолевые элементы при них, как показали исследования с использованием цитохимических и иммунологических методов, несмотря на цитоморфологические различия, относятся к клеткам одного и того же ряда. Достижения клеточной иммунологии, установление популяционной и функциональной гетерогенности лимфоцитов., позволяющие дифференцировать Т- и В-лимфоциты в норме и при заболеваниях неопухолевой природы, повысили интерес к изучению генеза новообразований лимфоидной природы.