Хронический лимфолейкоз – одно из распространенных системных лимфопролиферативных заболеваний – характеризуется неопластической пролиферацией клеток с морфологическими признаками малых лимфоцитов, первичным поражением костного мозга, гиперплазией лимфатических узлов, селезенки, печени и, как правило, наличием повышенного количества лимфоцитов в периферической крови. Для хронического лимфолейкоза характерна значительная частота инфекционных и аутоиммунных осложнений (анемия, тромбоцитопения), нередкое развитие других форм новообразований.
У больных хроническим лимфолейкозом, несмотря на сходство морфологической картины крови и пунктатов костного мозга, могут наблюдаться неодинаковые клинические проявления. В одних случаях заболевание в течение довольно длительного времени протекает доброкачественно, в других – наблюдается его прогрессирующее течение. Особенно неблагоприятно протекают лейкопенические формы хронического лимфолейкоза со спленомегалией и фиброзными разрастаниями в костном мозге.
Высказывалось обоснованное предложение, что хронический лимфолейкоз состоит из ряда самостоятельных нозологических форм. Таким образом, необходимо найти признаки, остающиеся относительно стабильными на протяжении заболевания, которые можно использовать в качестве критериев для дифференциации отдельных форм и цитологических вариантов хронического лимфолейкоза. Применение комплекса методик для характеристики клона патологических клеток имело бы и практическое значение: явилось бы одним из подходов к индивидуализированному лечению больных.

Предпосылкой для решения проблемы служат результаты все расширяющихся исследований по иммунологическому типирова-нию клеток крови, костного мозга и лимфатических узлов v больных с хроническим лимфолейкозом и другими лимфопро-лиферативными заболеваниями. Базируясь на методах идентификации Т- и В-лимфоцитов в крови здоровых людей, ряд исследователей уже в первых работах, выполненных в начале 80-х годов, сумели показать, что при хроническом лимфолейкозе в подавляющем большинстве случаев преобладающая часть клеток крови и костного мозга представлена В-лимфоцитами. В последующем эти данные были подтверждены на большом числе-больных другими авторами, использовавшими достаточно широкий набор методик для характеристики поверхностных рецепторов лимфоидных клеток. Наряду с этим было показано, что относительно редко патологическим клеткам присущи признаки Т-лимфоцитов. Еще реже, по-видимому, встречаются формы заболевания, при которых клетки имеют одновременна маркеры Т- и В-лимфоцитов или не имеют их. вовсе.
Полученные данные послужили основой для первых попыток иммунологической классификации хронического лимфолейкоза. Естественно, для того чтобы подобная классификация получила признание, она должна опираться на углубленные представления о патогенезе заболевания, с учетом современных данных о развитии, свойствах и функционировании различных субпопуляций лимфоидных клеток.
В настоящее время общепризнано, что в основе развития хронического лимфолейкоза у большинства больных лежит моноклональная пролиферация В-лимфоцитов, отличающихся па ряду признаков от нормальных клеток того же происхождения.
Основным методом идентификации В-лимфоцитов, нашедшим широкое практическое применение, является выявление поверхностных иммуноглобулинов на живых клетках в реакции иммунофлюоресценции с поли- и моноспецифическими антисыворотками. Использование сывороток против отдельных цепей Ig позволяет с достаточной степенью надежности установить принадлежность основной массы лимфоцитов костного мозга и периферической крови больных хроническим лимфолейкозом, к одному клону клеток.

Наиболее часто при хроническом лимфолейкозе обнаруживаются поверхностные IgM и IgM + IgD [75, 708]. IgG+- и IgA+-KnoHbi встречаются значительно реже. Одновременное присутствие молекул IgM и IgD на поверхности лимфоцитов не противоречит моноклональной природе пролиферации, поскольку эти Ig имеют одинаковые легкие цепи, идиотипическую специфичность, антительную активность и отличаются только по строению постоянной части тяжелой цепи.
У подавляющего большинства больных плотность иммуно-глобулиновых рецепторов на поверхности патологических клеток значительно ниже, чем в норме. Это было показано при использовании методов иммуноавторадиографии и количественного определения IgM на поверхности лимфоцитов с помощью иммунофлюоресцентного анализа. При обычном
исследовании в люминесцентном микроскопе взвеси клеток, инкубированной с соответствующими антисыворотками, конъ-югированными с флюоресцирующими красителями, можно наблюдать более слабое, мелкоточечное свечение основной массы лейкозных клеток. Отмечающаяся при этом некоторая гетерогенность в интенсивности свечения, по-видимому, обусловлена лримесыо минорной популяции сохранившихся нормальных В-лимфоцитов или пребыванием клеток в различных фазах митотического цикла.
Описаны больные хроническим лимфолейкозом с внутриклеточными [і- х- и А-цепями Ig, которые обнаруживались в разном числе клеток. В мазках крови, окрашенных обычным способом, в цитоплазме клеток обнаруживались кристаллоподобные включения крупных размеров. Включения не окрашивались при проведении цитохимических реакций на пероксидазу, щелочную фосфатазу и гликоген.

Обращают на себя внимание изменения в функционировании В-клеточной системы, проявляющиеся в синдроме недостаточности антител. Лимфоциты больных хроническим лимфолейкозом в культуре ткани слабее реагируют на митогены, вызывающие бласттрансформацию нормальных В-лимфоцитов. При этом обнаруживаются дефекты в механизмах синтеза и секреции Ig.
Нарушения функциональных свойств Т-лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе проявляются не только в снижении способности трансформироваться в бласты при культивировании с ФГА, но и в повышенной способности их к «спонтанной» трансформации, связанной, как полагают, с начавшейся еще in vivo реакцией их на злокачественно трансформированные В-клетки. Это предположение подтверждается тем, что в смешанных культурах лимфоцитов Т-клетки могут стимулироваться В-лимфоцитами, взятыми у некоторых больных. Сравнительное изучение in vitro клеток крови больных хроническим лимфолейкозом позволило установить нарушение свойств В-лимфоцитов при сохранении нормального функционирования Т-лимфоцитов и моноцитов.
Для исключения возможного взаимодействия тестируемых клеток с В-лимфоцитами в процессе стимуляции митогенами в культуре ткани было проведены специальные исследования выделенных из крови нелеченых больных фракций клеток, обогащенных Т-лимфоцитами. При этом оказалось, что Е-РОК полностью сохраняли способность к бласттрансформации, а снижение общих показателей было вызвано значительным содержанием в крови больных нуль-клеток, не чувствительных к митогену, не обладающих маркерами ни Т-, ни В-клеток. Показано также, что лейкозные В-клетки, не реагирующие на ФГА, замедляют ответ на него Т-лимфоцитов.

Несомненно, что разнокачественность течения заболевания при морфологическом сходстве клеток, инфильтрирующих костный мозг, лимфатические узлы, другие органы и ткани и циркулирующих в крови, обусловлена не только опухолевой пролиферацией разных по своей природе лимфоцитов, но и тем, что нарушение дифференцировки в клетках отдельных популяций может происходить на разных стадиях их развития. И можно надеяться, что одновременное применение иммунологических и цитохимических методов в сочетании с изучением функциональных свойств клона лейкозно трансформированных клеток позволит разработать теоретические основы дифференциации различных форм и цитологических вариантов хронического лимфолейкоза.
В качестве примера подобного подхода приведем данные проведенных в нашей лаборатории исследований клеток периферической крови у 22 больных с хроническим лимфолейкозом, которые наблюдались в гематологических отделениях Киевской областной и 25-й клинической больницы Киева.
По цитоморфологическим признакам лимфоциты у большинства больных были узкоцитоплазменными, малыми или средними, иногда встречались ридеровские формы или лимфоциты с вырезкой в ядре. В цитоплазме изредка обнаруживались азурофильные гранулы. В некоторых случаях выявляли клетки типа пролимфоцитов и иммунобластов с выраженной базофилией. У отдельных больных отмечено присутствие большого числа плазматизирующихся клеток, а в одном случае даже «пламенеющих» (больной М-а), тогда как обычно число таких клеточных элементов было незначительным. Характерным для хронического лимфолейкоза было присутствие в периферической крови клеток лейколиза – теней Боткина – Гумпрехта и так называемых лимфоидно-ретикулярных клеток.

Активность неспецифической а-нафтилацетатэстеразы в лимфоцитах больных хроническим лимфолейкозом была значительно ниже, чем в норме, что связано с уменьшением относительного содержания клеток с умеренной реакцией на этот фермент. В крови здоровых людей относительное содержание лимфоцитов с реакцией в виде единичных крупных гранул составляло 25 ±2,49%, в то время как в крови больных хроническим лимфолейкозом – не более 4%. У двух из этих больных отмечался высокий уровень клеток с признаками плазма-тизации. Лимфоциты с крупногранулярной реакцией на неспе-цифичеокую эстеразу образовывали спонтанные розетки и имели рецепторы к IgM, т. е. относились к E+Fcm -субпопуляции Т-клеток. У других больных клетки этой субпопуляции содержали продукт реакции в виде мелких множественных гранул (в норме для таких лимфоцитов характерна крупногранулярная умеренная реакция).
При хроническом лимфолейкозе среди Т-клеток увеличивалось относительное содержание лимфоцитов с отрицательной реакцией на неспецифическую эстеразу. У отдельных больных относительное число таких клеток колебалось от 17 до 41 % всех Т-лимфоцитов, в норме число их не превышало 5,7±2,6%. Во всех остальных Е+-, E+Fccf- и Е+СЗ+-клетках обнаруживалась слабо положительная реакция на неспецифическую эстеразу в виде мелких множественных гранул. Такой же тип реакции превалировал и в В-лимфопитах, составляющих патологический клон, хотя в плазматизирующихся клетках активность неспецифической эстеразы была умеренной. Только в одном случае большинство В-клеток (78%) давало отрицательную реакцию при выявлении активности этого фермента, причем у этого больного была отмечена очень низкая активность кислой фосфатазы в лейкозных клетках.

Электронно-микроскопические исследования, проведенные у тех же больных сотрудниками нашего института, позволили выявить особенности ультраструктурной организации лимфоцитов в соответствии с данными иммуноцитологических и цитохимических исследований.
У больных первой группы преобладали малые лимфоциты округлой формы с небольшим количеством микровыростов цитоплазмы. Округлые ядра занимали большую часть клетки. Хроматин ядер, чаще всего конденсированный, располагался у ядерной оболочки, небольшие количества его иногда обнаруживались и в центре ядра. В ядрах встречались относительно крупные ядрышки с преобладанием гранулярного компонента. В узком ободке цитоплазмы большинства лимфоцитов содержалось мало органелл. Митохондрии (не более 3-5 в одной клетке) были округлыми, с короткими кристами. В отдельных митохондриях наблюдался кристолиз и лизис матрикса. Гранулярный зндоплазматический ретикулум был представлен в лимфоцитах 2-5 мелкими везикулами с рибосомами на поверхности мембран. Лишь иногда в небольшом числе лимфоцитов встречались короткие канальцы гранулярного эндоплазматического-ретикулума. Свободные рибосомы в небольшом количестве располагались диффузно по всей цитоплазме. Аппарат Гольджи обнаруживался редко, как и лизосомы или лизосомоподобные образования.
При исследовании лимфоцитов периферической крови у больных второй группы были выделены три типа клеток.
Один из них был представлен светлыми малыми лимфоцитами с относительно крупным ядром и узким ободком цитоплазмы. Ядра клеток были округлыми, с инвагинацией, иногда довольно глубокой. В ней, как правило, находились цитоплазматические органеллы. Гетерохроматин ядра обнаруживался возле ядерной оболочки, но значительная часть его была расположена по всей нуклеоплазме. Ядрышки были видны не во всех клетках. Перинуклеарное пространство во многих клетках было четко выражено. Плазматическая мембрана клеток имела небольшое число мелких выростов. Цитоплазма содержала умеренное количество свободных рибосом, иногда встречались полирибосомы.

Митохондрий было не более 3-5, изредка они имели овальную форму, немногочисленные короткие кристы. Располагались митохондрии у вырезки ядра, иногда с противоположной стороны. Чаще всего аппарат Гольджи локализовался у вырезки ядра. Он состоял из 1-2 относительно крупных пузырьков и нескольких утолщенных цистерн. В этой же зоне в большинстве клеток встречался клеточный центр. Гранулярный эндоплазматический ретикулум был представлен немногочисленными мелкими пузырьками с рибосомами на его мембранах. Лизосом и микропиноцитозных пузырьков почти не было.
Второй тип клеток составляли лимфоциты средних размеров с широкой цитоплазмой и ядрами неправильной формы с 2-3 выемками. Хроматин ядер чаще определялся в виде плотных скоплений, в отдельных ядрах – диффузный. Ядрышки были немногочисленные. Перинуклеарное пространство четко выражено. Цитоплазма клеток содержала более многочисленные органеллы. Митохондрий в среднем было 8-12, округлой формы и с плотным матриксом; отдельные митохондрии вытянутые, с большим количеством крист. Чаще всего митохондрии были разбросаны по всей цитоплазме. Аппарат Гольджи активен, обнаруживался чаще, имел крупные вакуоли и много «одетых» пузырьков. В некоторых клетках отмечено 2-3 локуса аппарата Гольджи. Гранулярный эндоплазматический ретикулум в этих клетках был относительно хорошо развит и состоял из многочисленных элементов, среди которых встречались узкие и длинные канальцы, относительно крупные вакуоли и цистерны, мембраны которых имели рибосомы. Часто канальцы гранулярного эндоплазматического ретикулума окружали митохондрии или участки цитоплазмы. Свободных рибосом было больше, чем в малых лимфоцитах у больных первой группы. В цитоплазме отдельных клеток были видны небольшие пучки тонких фибрилл, которые чаще располагались у наружной ядерной мембраны. Встречались пиноцитозные пузырьки.

Третий тип элементов составляли «темные» клетки, которые по архитектонике, за исключением уплотненной цитоплазмы, практически не отличались от лимфоцитов первого типа.
Изучение под электронным микроскопом лимфоцитов у больных последней группы показало, что у них те же три типа клеток имели свои особенности. Они заключались в наличии в узко-цитоплазменных светлых лимфоцитах длинных узких канальцев гранулярного эндоплазматического ретикулума, которые располагались в отдельных клетках по всему периметру цитоплазмы, большого количества пиноцитозных пузырьков и 2-3 лизосом. В лимфоцитах среднего размера было много свободных рибосом, от 8 до 12 митохондрий и небольшие пучки микрофибрилл.
Дальнейшие параллельные цитохимические, иммуноцитоло-гические и электронно-микроскопические исследования помогут установить, в какой мере полученные нами результаты могут служить основанием для выделения отдельных клинико-цито-логических вариантов хронического лимфолейкоза. Выяснение этих вопросов имеет первостепенное значение для рациональной терапии больных хроническим лимфолейкозом.
В начале раздела уже подчеркивалась чрезвычайная редкость Т-клеточного хронического лимфолейкоза. Клональная-пролиферация Т-лимфоцитов отмечается лишь у 2-5% больных. Естественно, что клинико-гематологические проявления при этой форме заболевания-представлены недостаточно полно. Считается, что основными симптомами болезни являются лимфаденопатия, выраженная спленомегалия, умеренная гепатомегалия, поражение кожи в виде эритродермии, гиперлейкоцитоз. Содержание лимфоидных клеток в костном мозге больных колеблется от 30 до 90% Характерной цитологической особенностью Т-клеточного хронического лимфолейкоза считается наличие многочисленных азурофильных гранул в цитоплазме лимфоцитов.

При цитохимическом исследовании, как и при других Т-клеточных злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях, определяется высокая активность кислой фосфатазы, р-глюкуронидазы и кислой неспецифической эстеразы, причем конечные продукты реакции локализованы в одной четко очерченной зоне цитоплазмы. При PAS-реакции наблюдается отложение мелких гранул в небольшом проценте клеток. Терминальная дезок-синуклеотидилтрансфераза в клетках не выявляется. При иммунологическом исследовании удается установить, что большинство клеток способны образовывать общие и активные розетки с эритроцитами барана, и реагируют с анти-Т-лимфоцитарными сыворотками. Обращает на себя внимание отсутствие поверхностных Ig при использовании поли- и моноспецифических флюоресцирующих сывороток и СЗЬ-и СЗс1-рецепторов. Подавляющее большинство лимфоцитов не имеет рецепторов для связывания мышиных эритроцитов и Fc-фрагмента IgG.
Противоречивы сведения о способности лимфоцитов больных Т-клеточным хроническим лимфолейкозом реагировать на действие митогенов в культуре ткани. Клетки больных при этой форме заболевания не способны стимулировать лимфоциты здоровых людей в смешанной культуре лимфоцитов, они обладают сниженной антителозависимой цитоток-сичностью.
Заслуживают внимания данные о патогенезе анемии при Т-клеточном хроническом лимфолейкозе. Клетки крови и костного мозга больных подавляли пролиферацию и диффереицировку эритропоэтинчувствительных клеток in vitro. Увеличение колониеобразования в присутствии эритропоэтина наблюдалось при обработке клеток костного мозга антитимоцитарным глобулином. Этим еще раз подтверждается важная роль взаимодействия Т-лимфоцитов со стволовыми кроветворными клетками в механизмах угнетения гемопоэза при лейкозах.
Клиническое и прогностическое значение выделения этой своеобразной формы хронического лимфолейкоза подлежит дальнейшему изучению.