Волосатоклеточный (ворсинчатоклеточный) лейкоз – особая форма хронического лейкоза, известная под названием лейкемического ретикулоэндотелиоза. Это редкое заболевание (составляет 2°/0 всех лейкозов) характеризуется хроническим течением, выраженной спленомегалией при незначительном увеличении лимфатических узлов, анемией, тромбоцитопе-нией, гранулоцитопенией и наличием в периферической крови, селезенке, печени и костном мозге особого типа отросчатых клеточных элементов. Важность уточненной диагностики данного заболевания обусловлена тем, что применение химиотерапии обычно недостаточно эффективно и нередко приходится прибегать к спленэктомии.
Представления о природе волосатых клеток, несмотря на многочисленные исследования, проведенные с использованием современных иммунологических, цитохимических, электронно-микроскопических методов, остаются крайне противоречивыми. Приводились данные о возможном моноцитарном их происхождении, развитии из В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, высказывались предположения, что они могут быть В-клетками с фагоцитарными свойствами, или уникальными элементами, не имеющими клеток-аналогов в кроветворных и лимфоидных органах в норме. Между тем установление истинного цитогенеза и степени дифференцировки патологических клеток будет способствовать не только более точному определению места данной формы лейкоза в классификации системных опухолевых заболеваний кроветворных и лимфоидных органов, но и позволит оценить надежность маркеров, применяемых для уточнения гистогенеза злокачественно трансформированных клеток.

По форме и структуре ядра, распределению хроматина и отсутствию цитоплазматических включений волосатые клетки сходны с лимфоцитами. В то же время по размерам (около 12 мкм) и наличию своеобразных цитоплазматических отростков они напоминают моноциты или ретикулярные клетки. Только небольшая часть волосатых клеток, обнаруживаемых в крови, находится в S-фазе клеточного цикла. В большинстве патологических клеток (в G0- и Сгфазе) отмечено гипердиплоидное содержание. Волосатые клетки характеризуются высоким уровнем устойчивой к ионам тартрата кислой фосфатазы (изоэнзим 5), которая локализуется в вакуолях. Липиды, пероксидаза и щелочная фосфатаза в волосатых клетках не выявляются, а PAS-реакция варьирует у отдельных больных от отрицательной до слабо положительной. Волосатые клетки отличаются характерной картиной локализации продукта цитохимической реакции на кислую неспецифическую эстеразу – в виде четких гранул различной величины, расположенных полукругом в цитоплазме. Подобная реакция наблюдается при определении активности неспецифической а-нафтилацетатэстеразы при нейтральных значениях рН, что отличает волосатые клетки от моноцитов. Активность терминальной дезоксинуклеотидилтрансфера-зы (Тдт) при волосатоклеточном лейкозе значительно ниже, чем в незрелых Т-клетках. Таким образом, морфологические и цитохимические признаки волосатых клеток как будто свидетельствуют об их лимфоидной природе.
Фагоцитоз волосатыми клетками частиц латекса, зимозана, нейтрального красного и бактерий, повышенная способность к прилипанию к пластику и нейлоновой вате сближает их с клетками моноцитарно-макрофагального ряда. Но в отличие от клеток системы мононуклеарных фагоцитов волосатые клетки не способны вырабатывать лизоцим и трансформироваться в макрофаги.

Другие исследователи при длительном наблюдении за больными (в течение двух лет) пришли к выводу об изменении поверхностного фенотипа волосатых клеток с тартратустойчивой кислой фосфа-тазой от Ig+Fc+E- до Ig~Fc+E+ через стадию с двойными (Т-и В-клеточными) маркерами – Ig+FcЈE+. О чем свидетельствует такой «гибридный» фенотип? Является ли он особенностью волосатых клеток или отражает изменения поверхностного фенотипа определенной лимфоидной субпопуляции в норме? Выяснение этих вопросов поможет избрать надежные критерии для дифференциальной диагностики волосатоклеточного лейкоза.
Таким образом, на основании данных иммунологического анализа о лимфоидной природе волосатых клеток можно говорить о существовании по крайней мере двух вариантов волосатоклеточного лейкоза – В- и Т-клеточного.
При волосатоклеточном лейкозе волосатые клетки составляют от 12 до 95% всех мононуклеарных клеток крови. Относительное содержание моноцитов у этих больных не превышает 10%. Остальные мононуклеарные клетки – лимфоциты и их субпопуляции – при волосатоклеточном лейкозе до сих пор практически не были изучены. Это вызвало у нас повышенный интерес не только к патологическим волосатым клеткам, но и к другим лимфоидным элементам при данной форме хронического лейкоза. Наряду с обычно применяемыми цитологическими и иммунологическими исследованиями, благодаря оригинальному методическому приему – одновременному выявлению двух различных поверхностных рецепторов с помощью метода комбинированного розеткообразования и проведения цитохимических реакций непосредственно в этих же клетках – мы исследовали поверхностный фенотип, цитоэнзимологические особенности и РНК-содержащие структуры не только волосатых клеток, но и лимфоцитов при данной форме лейкоза.

Материалом исследований явились клетки периферической крови, селезенки и печени трех больных. Мононуклеарные клетки из гепаринизированной периферической крови и селезенки выделяли с помощью дифференциального центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина (d = 1,077). Т-лимфоциты идентифицировали с помощью реакции спонтанного розеткообразования при 4° (Е+-клетки) и 37° (E3V клетки). В реакции иммунофлюоресценции определяли поверхностные Ig. FcG-, Fcm- и СЗ-рецепторы на Т- и В-лимфоцитах определяли с помощью модифицированного метода комбинированного розеткообразования, в котором использовали интактные эритроциты барана и сенсибилизированные эритроциты кур.
В клетках крови, селезенки и непосредственно в различных типах розеткообразующих клеток с помощью цитохимических методик изучали активность пероксидазы, проводили PAS-реакцию и определение РНК-содержащих структур ядрышка и цитоплазмы.
В мазках периферической крови при окраоке по Паппенгейму помимо малых, средних и больших лимфоцитов с обычными цитоморфологическими признаками обнаруживались клетки с множественными тонкими цитоплазматическими отростками – волосатые клетки. Относительное содержание их среди всех агранулоцитов у больных составляло 48,0%, 27,3 и 23,0%. Волосатые клетки обычно превышали по диаметру лимфоциты, имели преимущественно округлые или овальные ядра и отличались менее конденсированной, чем у лимфоцитов, структурой хроматина. Среди волосатых клеток встречались и клетки с почкообразными или складчатыми ядрами. Иногда в этих клетках можно было различить 1-2 крупных ядрышка.

Большинство волосатых клеток имели более низкое ядерно-цитоплазматичеокое отношение, чем лимфоциты. В то же время у больного преобладали волосатые клетки со скудной цитоплазмой. Для этих клеток была характерна слабо или умеренно базофильная цитоплазма без зоны перинуклеарного просветления. Изредка встречались клетки с мелкими вакуолями в цитоплазме.
В периферической крови двух больных были обнаружены так называемые лимфоидно-ретикулярные клетки с отросчатой цитоплазмой и крупными ядрышками. Малые и средние лимфоциты часто имели складчатые ядра; встречались единичные лимфоциты с выраженной плазматизацией цитоплазмы и тени Боткина – Гумпрехта.
В лимфоцитах и волосатых клетках активность таких ферментов, как пероксидаза и щелочная фосфатаза, не обнаруживалась, а реакция на щелочную фосфатазу в нейтрофильных гранулоцитах была значительно увеличена, что характерно для многих лимфопролиферативных процессов.
Большинство мононуклеаров периферической крови больных волосатоклеточным лейкозом давало положительную реакцию на кислую фосфатазу. В волосатых клетках определялась очень высокая активность кислой фосфатазы, устойчивой к действию ингибитора – 0,05 М виннокислого калия-натрия (L-тартрата). У двух больных такая же интенсивная реакция на этот фермент, не ингибирующаяся тартратом, отмечена в части клеток с признаками так называемых лимфоидно-ретикулярных клеток.
Клетки с высокой активностью кислой фосфатазы, нечувствительной к ионам тартрата, составляли большинство клеточных элементов в отпечатках селезенки больных К-п и Де-о (79,0%). Много этих, клеток определялось и в отпечатках печени больного К-п, причем часть из них имела вид лимфоидно-ретикулярных.

Только в немногочисленных лимфоидных элементах в отпечатках печени и селезенки активность кислой фосфатазы не выявлялась. Вполне вероятно, что элементы с различными цитоморфологическими признаками, обладающие общим ферментативным маркепом (тартратустойчивой кислой фосфатазой), принадлежат к одному патологическому клону. Наличие отростков или уроподии (у так называемых лимфоидно-ретикулярных клеток) в данном случае, возможно, обусловлено различным функциональным состоянием злокачественных клеточных элементов.
Выявление РНК-содержащих структур (реакция Штокингера – Келлнера) показало, что волосатые клетки имели от 2 до 5 компактных ядрышек и интенсивно базофильную цитоплазму. Реже они содержали 2 крупных и несколько мелких ядрышек. Такое распределение РНК-содержащих структур свидетельствует об активации биосинтетических процессов в волосатых клетках. В так называемых лимфоидно-ретикулярных клетках при волосатоклеточном лейкозе также отмечена интенсивная базофилия цитоплазмы и единичные или множественные крупные компактные ядрышки. Среди лимфоцитов большую часть составляли клетки с 1-2 крупными, иногда кольцеобразными ядрышками (макронуклеолярные лимфоциты) и только 10,8% составляли микронуклеолярные лимфоциты с множественными мелкими ядрышками.
Реакция на кислую ДНКазу в волосатых клетках проявлялась в виде гомогенного окрашивания ядерной оболочки и хроматина ядер. В цитоплазме патологических клеток при волосато-клеточном лейкозе определялась также активность кислой РНКазы.

В большинстве мононуклеаров периферической крови и селезенки при волосатоклеточном лейкозе обнаруживалась положительная PAS-реакция. В части лимфоцитов отмечалась умеренная мелкогранулярная реакция, в волосатых клетках интенсивность реакции была ниже, чем в лимфоцитах с обычными морфологическими признаками – конечный продукт реакции выявлялся в виде мелких гранул и диффузной окраски цитоплазмы. Для волосатых клеток была характерной елабая мелкогранулярная реакция при определении активности неспецифической эстеразы. В лимфоцитах наблюдался значительный полиморфизм при выявлении активности данного фермента – характер реакции был от отрицательной до единичных крупных гранул.
Иммунологическое исследование поверхностных рецепторов мононуклеаров периферической крови больных волосато-клеточным лейкозом выявило значительное преобладание клеточных элементов с поверхностными Ig, большинство этих клеток несло IgG. Относительное содержание IgM+- и А+-клеток было незначительным. Например, у больного Де-о они составляли соответственно 3 и 1,5%. Процентное содержание Е+-лимфоцитов было ниже нормы, хотя абсолютное число их значительно ее превышало. Поскольку поверхностные Ig и Е-рецепторы, как известно, являются маркерами соответственно В- и Т-лимфоцитов, суммарное содержание их не должно превышать 100%. У больных К-п и Д-о относительное содержание клеток с этими поверхностными рецепторами было выше 100%. Примечательно, что в этих случаях выявлено незначительное количество комплексов волосатых клеток с 1-3 эритроцитами барана. Являются ли такие розетки артефактом или отражают «гибридный» фенотип волосатых клеток, описанный рядом авторов, в наших исследованиях выяснить не удалось.
При выявлении Fcq-, Fcm- и СЗ+ -клеток у больных К-п и Д-о обнаружено преимущественное присутствие клеток с FcG-рецепторами. Число Fc^- и СЗ+-клеток было незначительным. Необходимо подчеркнуть, что в селезенке больного К-п относительное содержание Fcm – и СЗ+ -клеток составило 11 и 4% соответственно, тогда как в периферической крови клетки с такими рецепторами не находили. В периферической крови больного Де-о присутствовали как Fcq-, так и Fcm- и С3+-клетки.

Просмотр различных типов розеткообразующих клеток, окрашенных метиловым зеленым и эозином, не позволил с достаточной степенью достоверности дифференцировать волосатые клетки и другие виды лимфоидных клеток, так как отростки на первых не всегда отчетливы. Поэтому поверхностный фенотип волосатых клеток и лимфоцитов изучали в розеткообразующих клетках после проведения реакции выявления тартратустойчивой кислой фосфатазы.
Оказалось, что большая часть волосатых клеток несет Fcg-рецепторы; FcM- и СЗ-рецепторы были обнаружены на 17 и 28% волосатых клеток только у больного Де-о. У больного К-п среди волосатых клеток селезенки 19% имели поверхностные FcG-рецепторы, а 5%-FcM-рецепторы. В периферической крови и селезенке волосатые клетки с тартратустойчивой кислой фосфатазой, имеющие поверхностный фенотип Е+, E+Fc;t, E+Fcm и Е+С3+, не обнаружены.
В специально проведенных исследованиях нами было применено одновременное выявление поверхностных Ig с помощью антисыворотки, меченной пероксидазой хрена, и тартратустойчивой кислой фосфатазы. В результате было подтверждено наличие Ig-детерминант на всех клетках, содержащих изоэнзим 5 кислой фосфатазы.
Таким образом, на волосатых клетках у всех больных обнаруживались поверхностные IgG- и FcG-рецепторы, а у одного – на части патологических клеток присутствовали также FcM- и СЗ-рецепторы.

Результаты вышеизложенных цитохимических и иммунологических исследований подтверждают ранее высказанную точку зрения о лимфоидной природе волосатых клеток. На поверхности этих клеток обнаруживаются IgG, FcG-рецепторы, а у одного больного – Fcm- и СЗ-рецепторы. Обнаружение Fcm-рецепторов, не определяющихся на клетках моноцитарно-мак-рофагального ряда, на некоторых волосатых клетках селезенки больного К-п и периферической крови больного Де-о является еще одним доказательством лимфоидного происхождения патологических клеток при волосатоклеточном лейкозе. В отличие от моноцитов и макрофагов, в волосатых клетках определяется слабая мелкогранулярная реакция на неспецифическую эстеразу и выраженная активность тартратустойчивой кислой фосфатазы. По-видимому, исследованные нами случаи можно отнести к В-клеточному варианту волосатоклеточного-лейкоза.
Одновременно данные наших цитоэнзимологических и иммунологических исследований свидетельствуют о функциональной неполноценности субпопуляций В-лимфоцитов при волосатоклеточном лейкозе. Обращает на себя также внимание увеличение содержания Ез7 -клеток с высокой активностью кислой фосфатазы, содержащих крупные компактные ядрышки и интенсивно базофильную цитоплазму, которые являются, по-видимому, активированными Т-лимфоцитами.
Представляют интерес результаты изучения лимфоидно-ретикулярных клеток при волосатоклеточном лейкозе. Они были обнаружены у двух из трех обследованных больных. Часть таких клеток содержала изофермент 5 кислой фосфатазы, что позволило отнести их к патологическим клеткам. Что же представляют собой другие лимфоидно-ретикулярные клетки, не содержащие этого фермента? Вопрос о том, идентичны ли они клеткам с подобной морфологией, обнаруживаемым при других лимфопролиферативных злокачественных заболеваниях или отростчатая форма таких клеток является универсальным проявлением каких-то функциональных свойств, требует специального рассмотрения.